Brasil Sorridente significou ampliação da assistência, criação de laboratórios públicos e centros especializados de atendimento, mas cobertura segue insuficiente
Falar, sorrir, beijar, mastigar, engolir, gritar: talvez você não saiba, mas todas essas ações cotidianas têm diretamente a ver com a saúde bucal. É consenso entre os especialistas da área que uma boa saúde bucal vai muito além da estética. Envolve um bom encaixe de dentes superiores e inferiores para que possamos mastigar com tranquilidade e sem dores, o uso adequado de próteses que reponham dentes eventualmente perdidos e a ausência de lesões em outras partes da boca, como a gengiva, lábios, bochecha e língua, que podem causar no futuro um câncer bucal. Foi para ampliar o acesso aos serviços de saúde bucal e garantir esse cuidado integral que nasceu a Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB), que está completando 20 anos.
Iniciada em 2004 e responsável por um salto na assistência odontológica pública no país, a Política, mais conhecida como ‘Brasil Sorridente’, foi organizada em quatro linhas gerais. A primeira delas foi incluir equipes de saúde bucal na Estratégia Saúde da Família (ESF), que são responsáveis pela atenção básica, aqueles profissionais que atuam na unidade de saúde mais próxima da sua casa. Mas a iniciativa também investiu em atenção especializada, com a criação de Centros de Especialidades Odontológicas (CEO) e Laboratórios Regionais de Próteses Dentárias (LRPD), que são responsáveis por procedimentos como tratamentos de canal, diagnóstico de câncer de boca, colocação de aparelhos ortodônticos e confecção de próteses dentárias, inclusive as totais, popularmente conhecidas como dentaduras. Num processo que vai além do sistema de saúde propriamente, a Política apontou ainda a necessidade de se ampliar a fluoretação nas redes de abastecimento das águas, procedimento previsto em lei desde a década de 1970 e recomendado também pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como forma de evitar cáries e fortalecer os dentes. E, por último, destacou a importância das ações de vigilância, realizadas por meio de monitoramentos de indicadores de saúde bucal e estudos epidemiológicos. “O Brasil é um país pioneiro e faz escola nesse desenho de inserção de saúde bucal, junto à Saúde da Família, de maneira interprofissional, e distribuído nos diversos pontos da rede”, diz Daniela Carcereri, professora na Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).
Para se ter uma ideia, em 2003, ano anterior ao início da Política, existiam seis mil equipes de saúde bucal inseridas na Estratégia Saúde da Família, atualmente esse número é superior a 30 mil. A quantidade de CEO saiu de 100 e ultrapassou mil unidades, enquanto os laboratórios de próteses eram apenas 36 e hoje somam mais de três mil. Os dados são do artigo ‘Política de Saúde Bucal no Brasil: transformações e rupturas entre 2018-2021’, publicado em 2023 na revista Ciência e Saúde Coletiva. Em relação à fluoretação, o avanço foi mais tímido. Em 2008, 60% dos municípios adotaram a medida, enquanto em 2017 eram 62%, de acordo com a última Pesquisa Nacional de Saneamento Básico (PNSB) realizada pelo IBGE, o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Apesar dos avanços, a oferta de saúde bucal pública alcança 46% da população.
Para o ano de 2024, o governo federal anunciou investimentos de R$ 3,8 bilhões para a Saúde Bucal, valor que representa mais do que o dobro do ano anterior e uma meta de ampliação da cobertura da assistência para 62% na Atenção Básica e Especializada ainda este ano. Os novos valores para os diversos níveis de atenção estão publicados na Portaria 1.924/2023, que atualiza repasses praticados desde 2017. Na Atenção Básica, por exemplo, o valor mensal destinados às Equipes de Saúde Bucal foi ampliado em 74% e as faixas variam de R$ 2 mil a RS 7 mil, a depender da carga horária e da modalidade das equipes. Já o custeio mensal dos Centros de Especialidades Odontológica, de responsabilidade de estados e municípios, teve reajuste de 188%. Existem três modalidades de CEO e os repasses variam de R$ 23,1 mil a R$ 53,9 mil.
As medidas marcam a retomada do Programa ‘Brasil Sorridente’ e significam também a reinclusão de indicadores de saúde bucal na Atenção Básica como critério para repasses de recursos nas diversas esferas de atuação. No último governo, conforme as portarias editadas pelo Ministério da Saúde 3.222/2019 e 102/2022 o único indicador analisado ficou limitado ao atendimento à gestante, e agora voltaram a abranger a população como um todo e ações de promoção à saúde. “O trabalho das equipes de promoção da saúde no território, nas escolas, tudo isso foi deixado de lado e o atendimento clínico passou a ser o único valorizado”, diz Carcereri.
Para a professora, outro indicador deveria servir para avaliação da política: o da capacidade de integração das equipes das diversas áreas da Saúde da Família. No entanto, a maneira como isso seria feito ainda precisa ser formulada. “Essa integração precisa ser avaliada, porque é o caminho seguro para a qualificação dessa Política”, diz com base nos estudos qualitativos que têm conduzido. “Os melhores resultados foram nas unidades de saúde que têm o mesmo número de equipes de ESF em relação às de saúde bucal [a chamada proporção um para um], equipes com vínculo de trabalho superior a um ano, e com uma estrutura de sistema de informação que possibilitasse a integração da saúde bucal de uma maneira mais fácil”, completa. Como exemplo da importância da atuação conjunta, ela cita as doenças bucais que podem acometer uma família como um todo ou mesmo um determinado território. Esse é o caso das cáries, doença que pode evidenciar tanto a ausência de higiene bucal, como a falta de escovas e pastas de dente ou abastecimento de água ou água fluoretada.
Consolidação
Em maio de 2023, houve uma vitória importante para o avanço da Política: sua inclusão na lei orgânica do SUS. Com a mudança, a oferta dos serviços previstos na PNSB pelos municípios passa a ser obrigatória e não mais por adesão mediante incentivos financeiros do governo federal, como era antes. “Daqui em diante, nenhum município pode deixar de cumprir essa lei, já identificada como ‘Lei da Saúde Bucal’ no SUS”, diz Paulo Capel Narvai, professor aposentado da Universidade de São Paulo (USP). Para o professor, a ausência da saúde bucal na lei orgânica era uma brecha da legislação que permitia a não oferta da assistência odontológica pública. A professora da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Andrea Vargas completa: “Agora é uma política de Estado, então todo mundo vai ter que se organizar para garantir a oferta de saúde bucal na atenção primária, secundária – atenção especializada – e terciária”, diz.
Antes da criação do SUS, o Sistema Único de Saúde, o serviço odontológico, assim como todo serviço relacionado à saúde, era oferecido apenas para os trabalhadores que contribuíam para a previdência social e seus dependentes pelo Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), mais tarde incorporado ao SUS, e por alguns estados e municípios de forma isolada. A maioria dos atendimentos era feita em consultórios privados. “Naquele contexto, o Inamps ainda era o principal prestador de serviços de assistência à saúde, inclusive odontológica, no âmbito federal, e fazia isso por meio de serviços próprios, consultórios e clínicas privadas credenciados e alguns poucos convênios com municípios”, recupera Narvai. Ele acrescenta que em algumas poucas cidades, principalmente nas capitais estaduais, havia programas dirigidos a gestantes e crianças da pré-escola. “Com a organização do SUS, tendo os municípios à frente desse processo, era indispensável que eles se ocupassem também da assistência odontológica. Mas isso não aconteceu rapidamente como era necessário, pois esse período foi marcado por muitas dificuldades para que a saúde bucal fosse, efetivamente, incorporada nos processos de planejamento e na reorganização em curso nos sistemas locais de saúde”, completa o professor.
A primeira mudança de maior peso, de acordo com Carcereri, ocorreu em 2000, por pressão da categoria de cirurgiões-dentistas, que enxergou o SUS como um espaço de empregabilidade. “Nesse ano, o governo inseriu timidamente a proporção de uma equipe de saúde bucal para duas equipes de saúde da família. Em 2004 foi quando nós [a saúde bucal] aderimos à Estratégia de Saúde da Família verdadeiramente”, diz. Narvai também considera que em 2004 houve mudanças substanciais. “A política de Saúde Bucal no SUS seguia com grandes dificuldades para se consolidar em todo o país. E só alcançou um outro patamar com a criação do ‘Brasil Sorridente’, como ficou conhecida a Política Nacional de Saúde Bucal, responsável por reunir as diretrizes propostas nas conferências [nacionais de saúde bucal]”, avalia. Pontuando que as políticas anteriores estavam limitadas à prevenção, a professora da UFSC contextualiza: “Em 2004, tivemos a 3ª Conferência de Saúde Bucal, a divulgação do levantamento epidemiológico de saúde bucal mais recente da época e um governo com vontade política. Essa confluência de fatores de amadurecimento que havia na área proporcionou então a publicação das diretrizes da política do setor”. E ela cobra que, junto com a divulgação do próximo inquérito nacional sobre saúde bucal, seja feita uma nova conferência nacional da área. “A última foi realizada em 2004 e é uma lacuna. Precisamos avaliar a integração das equipes, mostrar o impacto desse modelo na saúde e na vida das pessoas, porque é um modelo que exige um investimento, a saúde é feita de recursos humanos, então temos que investir em contratação de técnicos, contratação de auxiliares, contratação de dentistas, senão a gente não vai conseguir avançar”, argumenta.
Um retrato epidemiológico
Os dados nacionais mais recentes sobre quantidade de cáries por faixa etária e outros indicadores, como a necessidade de dentaduras, só serão conhecidos no final do primeiro semestre deste ano, de acordo com Andrea Vargas, coordenadora da pesquisa mais ampla sobre o tema no país, a SB Brasil, que deve concluir a coleta de dados até 31 de março – o inquérito estava previsto para ser realizada em 2020, mas sua execução atrasou, entre outros fatores, por conta da pandemia. Em análises preliminares, Vargas avalia que a ampliação do acesso aos serviços públicos e a adoção de medidas de prevenção em função do ‘Brasil Sorridente’ devem mostrar um avanço na qualidade da saúde bucal em relação à pesquisa anterior, que foi feita há 14 anos. Mas ela também pondera que os dois anos de pandemia podem ter gerado alguns revezes. “Vamos avaliar agora qual foi o impacto da pandemia. Mesmo assim, eu acredito que para os adultos e idosos, pode ter havido uma diferença boa. No caso das crianças, a expectativa também é positiva porque elas nasceram em outro patamar, com o programa ‘Saúde na Escola’, que faz prevenção, com aconselhamento para os pais e então, a gente acredita que isso pode ter contribuído para uma melhora dos números também”, aposta.
O último inquérito nacional de saúde bucal, realizado em 2010, seis anos depois do lançamento da Política, mostrou avanços na diminuição do número de cáries e perda dentária. Naquele ano, 43,5% das crianças de 12 anos tinham dentes livres de cárie, enquanto entre adolescentes a taxa caía para 24%. Já em 2000, apenas 30% das crianças com 12 anos estavam livres de cáries, enquanto entre os adolescentes esse índice era de 10%. “Esse levantamento mostrou uma redução expressiva na quantidade de cárie em crianças de 12 anos, mas ao mesmo tempo nós já tínhamos adolescentes de 14 e 16 anos com perda dentária. Não podemos conceber que um adolescente esteja perdendo dentes no Brasil”, diz Daniela Carcereri. Na faixa dos 35 aos 74 anos, a taxa era inferior a 1%, o que evidencia dificuldades na assistência. Os especialistas apontam que o acesso a procedimentos de restauração, implantes e próteses e um acompanhamento das Equipes de Saúde da Família mais frequente para promover cuidados de rotina levaria à diminuição da perda dentária da população, em especial para adultos e idosos.
Desafios na cobertura
Ao longo dessas duas décadas, o ‘Brasil Sorridente’ também trouxe expansão em procedimentos especializados. Em 2003, o SUS distribuiu 79 mil próteses, enquanto em 2021 foram 618 mil. Já a quantidade de tratamentos de canal subiu de 400 mil para o recorde de 685 mil em 2012. Nos anos seguintes houve algumas variações, mas a maior veio com a pandemia. Em 2021, esse tipo de tratamento alcançou uma das taxas mais baixas: 380 mil. Os dados, mais uma vez, foram retirados do artigo ‘Política de Saúde Bucal no Brasil: transformações e rupturas entre 2018-2021’.
Embora o perfil epidemiológico mais completo em relação à saúde bucal e o balanço dos efeitos da Política só possam ser conhecidos com a divulgação da SB Brasil, algumas análises são antecipadas pelas pesquisadoras entrevistadas. A primeira delas é a necessidade de aquisição de equipamentos básicos para a realização de procedimentos simples na própria Atenção Primária. “A maior parte das unidades básicas de saúde não dispõe nem de aparelho de raio-x, presentes quase exclusivamente nos centros regionalizados [CEO]”, afirma Carcereri. A pesquisadora acrescenta que a presença desse equipamento básico permitiria a realização de uma maior quantidade de procedimentos simples, como o tratamento de canal – o que ocorre quando o dente sofre algum dano na polpa do dente, seja por cárie grave ou fratura.
Se por um lado, Andrea Vargas entende que a atuação da Atenção Primária poderia realizar mais procedimentos, uma vez que há uma grande demanda nos centros especializados, por outro, a professora da UFMG avalia que é preciso mais diálogo entre as equipes. “Não há uma conversa, a não ser em alguns locais do Brasil, uma referência e contrarreferência. A equipe da Atenção Primária faz o encaminhamento para a atenção secundária, e a secundária, depois que realizou os procedimentos, deveria voltar para atenção primária mostrando o que foi que aconteceu, o que essa pessoa precisa. Isso não acontece ainda, a pessoa acaba ficando perdida na Atenção Secundária”, critica.
Ela lembra ainda que o fornecimento de próteses, em especial das totais, as populares dentaduras, é outra responsabilidade ainda pouco assumida pela Atenção Básica, uma novidade que apareceu com a Política Nacional. “Eu acho que se a gente conseguisse implementar pelo menos a prótese nessa etapa, já seria um grande ganho para a população adulta e idosa”, diz, ressaltando que a perda de dentes traz consequências importantes, como o prejuízo da digestão, diante da dificuldade de mastigar bem os alimentos, o que leva a seleção de alimentos mais macios. “Nem sempre esses alimentos têm os nutrientes necessários e a diminuição de proteínas e vitaminas sempre impacta a saúde, o que é especialmente preocupante entre os idosos”, enfatiza a professora da UFMG.
No entanto, a lista de dificuldades para a produção dessas próteses não é pequena. “Os municípios, principalmente do interior, não têm cirurgião dentista qualificado para fazer ou não se dispõe porque há dificuldades para criar os próprios laboratórios regionais de prótese dentária, seja pela ausência protético no local ou pela dificuldade de se fazer contratos com laboratórios privados, por causa de valores e da qualidade”, enumera Vargas. A dificuldade de confecção das próteses também passa pela quantidade do número de consultas exigidas até o ajuste do paciente à dentadura, essa última uma das etapas mais difíceis.
Embora destaquem a importância de se garantir próteses a quem precisa, os entrevistados lembram que o ideal seria a redução da perda dentária e, consequentemente, da necessidade de dentaduras. E aqui mais uma vez a incorporação de novas tecnologias é entendida como uma discussão fundamental. Sônia Chaves, professora na Universidade Federal da Bahia (UFBA) pontua que a entrega de dentaduras acaba sendo uma solução mais rápida para a perda dentária, enquanto deveria haver um trabalho maior para realização de tratamentos dentários e implantes, uma vez que a modalidade fixa dos dentes e dentaduras são mais confortáveis. “É preciso aproveitar mais os dentes, ainda que precisem de restauração, ao invés de destruí-los para colocar um apoio”, diz. Para isso, ela vislumbra a adoção de tecnologias já existentes, mas ainda restritas a consultórios privados e que exigem um alto custo. “Há impressoras 3D capazes de produzir próteses, em especial de dentes individuais. Essas próteses são de maior qualidade e produzem mais saúde e devem baratear. Então, essa é uma questão que a gente vai ter que enfrentar futuramente”, avalia.
Apesar de alguns números terem avançado, ainda há um longo percurso para ampliar a cobertura da assistência para a totalidade da população, tanto na Atenção Primária quanto na Especializada. Uma das soluções apontadas para ampliar a capacidade de atendimento é uma proposta antiga e já prevista pela Política Nacional: uma maior integração do trabalho, a ampliação das equipes e a maior participação de técnicos de saúde bucal.
O papel dos técnicos em Saúde Bucal
Cada equipe de Saúde da Família é responsável por no máximo quatro mil usuários dos serviços de saúde, sendo três mil a média recomendada pela Estratégia de Saúde da Família. A formação mínima indicada é de um médico e um enfermeiro, generalistas ou especialistas em Saúde da Família, um auxiliar ou técnico de enfermagem e um agente comunitário de saúde. Com a inclusão das equipes de saúde bucal na mesma proporção da ESF, a composição mínima prevista é a de um cirurgião-dentista e um técnico ou auxiliar de saúde bucal. De acordo com dados do Censo de 2022, mais da metade dos municípios têm até 20 mil habitantes, o que indicaria até seis equipes de cada modalidade por município.
Assim como as Equipes de Saúde da Família podem prever uma quantidade maior de profissionais, a saúde bucal possui duas modalidades de composição, a básica e a de tipo dois. Nesse segundo modelo, defendido como o mais adequado por vários especialistas, a equipe é formada por um dentista, um técnico em saúde bucal e um terceiro profissional, podendo ser tanto um auxiliar quanto técnico. Essa defesa se deve ao entendimento de que há uma centralização excessiva das atividades no papel do dentista e que a participação mais ativa dos outros profissionais da equipe de saúde bucal permitiria a realização de uma maior quantidade de procedimentos como, por exemplo, a colocação de próteses, o tratamento de inflamações na gengiva e mesmo de canal na Atenção Primária. “Em uma consulta de 40 minutos, é possível fazer um tratamento de canal simples com uma equipe ampliada que conte com a presença do Técnico em Saúde Bucal, que faria a parte da restauração em um segundo consultório.
O dentista está numa cadeira, o técnico está em outra e aí você teria ampliação da questão restauradora, não vinculada ao dentista, mas ao técnico de saúde bucal”, propõe Sônia Chaves. As atividades dos Técnicos e Auxiliares de saúde bucal estão regulamentadas desde 2008 pela Lei nº 11.889. Para os TSB, estão previstas ações desde atividades de prevenção até a execução de procedimentos como restauração de dentes. Já os auxiliares, além das atividades de prevenção, são responsáveis pela gestão dos materiais e equipamentos do consultório. Essas regras valem tanto para a atenção primária quanto especializada, inclusive em ambiente hospitalar.
Apesar da previsão legal, há quem entenda que esses profissionais, em especial os técnicos em saúde bucal, ainda têm pouco espaço nas equipes e mesmo a legislação foi bastante restritiva quanto às atividades que podem ser executadas. “A Lei 11.889 foi uma conquista, porém, o texto final manteve o monopólio dos dentistas na prática profissional, sem ganho de autonomia para TSB. A participação desses trabalhadores de nível fundamental e médio no espaço de formulação da PNSB não foi evidenciada”, avaliam Chaves e Ana Maria Lima no artigo ‘A inserção de técnicos em saúde bucal: questões em disputa na Política Nacional de Saúde Bucal’, publicado em 2022. Narvai concorda e complementa com a necessidade de as atividades em saúde bucal deixarem de ser sinônimo de ‘trabalho do dentista’ e que, por outro lado, este profissional possa atuar de forma mais integrada a outras ações para além do consultório. “O ‘trabalho de dentista’ necessário no SUS implica também no exercício de outras habilidades, como o planejamento, organização e avaliação de ações coletivas, coordenação e gerenciamento de equipes, capacidade de interlocução com os demais integrantes das equipes multiprofissionais, competência para o uso da epidemiologia e para a participação da saúde bucal nas ações de vigilância em saúde, dentre outras”, defende.
